Διαβήτης και ακρωτηριασμοί...

  πηγή : To Βήμα
Το να χάνει κανείς το πόδι του είναι κάτι που το έχουμε συνδέσει περισσότερο με την Κατοχή (όπου πολλοί στρατιώτες έπαθαν κρυοπαγήματα, γάγγραινα και τελικά έχασαν τα άκρα τους για να μη χάσουν τη ζωή τους) παρά με τη σημερινή ειρηνική και «εξελιγμένη» εποχή μας. Παρ' όλα αυτά, οι ακρωτηριασμοί των άκρων είναι και σημερινό φαινόμενο. Μια μερίδα διαβητικών ασθενών αναπτύσσει εξελκώσεις των ποδιών που καθιστούν τον ακρωτηριασμό αναπόφευκτο. Ωστόσο το μήνυμα είναι αισιόδοξο: «Ως και το 80% των ακρωτηριασμών θα μπορούσε να προληφθεί» λέει ο καθηγητής της Ιατρικής Σχολής και διευθυντής της Α´ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής και του Διαβητολογικού Κέντρου του Λαϊκού Νοσοκομείου κ. Ν. Κατσιλάμπρος. Με την ευκαιρία της κυκλοφορίας του Ατλαντος Διαβητικού Ποδιού (Atlas of the Diabetic Foot, εκδόσεις Wiley, 2002) από τον έλληνα καθηγητή και τους συνεργάτες του, «Το Βήμα» ζήτησε από τον κ. Κατσιλάμπρο περισσότερες πληροφορίες και πρακτικές συμβουλές έτσι ώστε να προληφθούν όσο το δυνατόν περισσότεροι ακρωτηριασμοί.

Οι περισσότεροι από μας γνωρίζουμε τον διαβήτη. Η χρονία αυτή νόσος προσβάλλει ήδη το 6%-8% του πληθυσμού, ενώ η συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 εμφανίζει σε παγκόσμια κλίμακα μια αύξηση
τέτοιου βαθμού ώστε πολλοί να μιλούν για επιδημία. Με την αύξηση της συχνότητας του διαβήτη αναμένεται αύξηση και των επιπλοκών της νόσου, όπως π.χ. η στεφανιαία νόσος, η νεφρική ανεπάρκεια και η απώλεια της όρασης. Από τις λιγότερο γνωστές επιπλοκές του διαβήτη, παρά το γεγονός ότι η συχνότητά τους μεταξύ των διαβητικών ασθενών είναι αυξημένη, είναι προβλήματα που σχετίζονται με τα κάτω άκρα και τα οποία οδηγούν συχνά σε ακρωτηριασμούς.
Στην ξένη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η μέση επίπτωση των ακρωτηριασμών στα άτομα με διαβήτη είναι τέσσερις περιπτώσεις στα 1.000 άτομα τον χρόνο. Αυτό σημαίνει ότι μεταξύ των ατόμων με διαβήτη στην Ελλάδα θα πρέπει να γίνονται 2.400 ακρωτηριασμοί τον χρόνο, παρ' όλο που, όπως επισημαίνει ο κ. Κατσιλάμπρος, «τα υπάρχοντα στοιχεία επ' αυτού δεν είναι επαρκή και υπάρχει η αίσθηση ότι στη χώρα μας τα νούμερα είναι μικρότερα».
* Οι παθολογικές διεργασίες
Η κυριότερη αιτία η οποία μπορεί να οδηγήσει το διαβητικό άτομο σε ακρωτηριασμό (ποσοστό 85%) είναι η εμφάνιση εξέλκωσης στα πόδια, η οποία μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας σειράς παθολογικών διεργασιών, με κοινούς παρονομαστές τη διαβητική νευροπάθεια ή/και την αρτηριοπάθεια. Οπως εξηγεί ο κ. Κατσιλάμπρος: «Η βλάβη των νεύρων στον διαβήτη (νευροπάθεια) προκαλεί απώλεια της αισθητικότητας. Λόγω της βλάβης αυτής τα βλαπτικά ερεθίσματα (τραυματισμοί, εγκαύματα, επιφανειακές διαβρώσεις) δεν γίνονται αντιληπτά γιατί οι ασθενείς δεν πονούν. Ετσι οι μικρές βλάβες δεν αντιμετωπίζονται εγκαίρως και η βλάβη μεγαλώνει λόγω της έλλειψης κατάλληλης φροντίδας και της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Π.χ., μια μικρή διάβρωση από καινούργια παπούτσια σε ένα άτομο χωρίς διαβήτη προκαλεί έντονο πόνο και αποφεύγεται η χρήση αυτών των υποδημάτων. Σε ένα άτομο με διαβήτη όμως η επιφανειακή βλάβη λόγω της έλλειψης του πόνου μεγαλώνει σε έκταση και σε βάθος και μπορεί να επιμολυνθεί λόγω της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Αρκετά συχνά η βλάβη γίνεται αντιληπτή από την ύπαρξη πύου στις κάλτσες ή στο εσωτερικό των υποδημάτων. Στο Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού του νοσοκομείου μας προσήλθαν ασθενείς με εγκαύματα από θερμάστρες ή με εκτεταμένες βλάβες από την ύπαρξη ξένων σωμάτων στο εσωτερικό των παπουτσιών (μικρές πέτρες, κλειδιά, κέρματα, διάφορα αιχμηρά αντικείμενα) οι οποίες έγιναν αντιληπτές με μεγάλη καθυστέρηση, όταν οι βλάβες ήταν απειλητικές για το πόδι ή και τη ζωή λόγω των λοιμώξεων».
* Το νούμερο των υποδημάτων
Χαρακτηριστική συνέπεια της απώλειας της αισθητικότητας είναι και η αγορά υποδημάτων ένα ως τρία νούμερα μικρότερα από το κανονικό. Αυτό συμβαίνει γιατί λόγω της απώλειας της αισθητικότητας τα άτομα με διαβήτη νιώθουν ότι φορούν παπούτσια μόνο όταν αυτά είναι πολύ στενά και ασκούν στο πόδι μεγάλη πίεση καταφέρνοντας να ερεθίσουν την υπολειπόμενη λειτουργικότητα των νεύρων.
Η βλάβη των νεύρων προκαλεί και ατροφία των μυών του ποδιού, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε παραμορφώσεις στα πόδια. Χαρακτηριστικές παραμορφώσεις είναι η γαμψοδακτυλία, η προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων και η μετατόπιση του υποδόριου λίπους («μαξιλαράκια») κάτω από τις κεφαλές των μεταταρσίων προς τις βάσεις των δαχτύλων. Ολες οι παραμορφώσεις προκαλούν βαθμηδόν εξελκώσεις σε διάφορα σημεία του ποδιού. Ομοίως εξελκώσεις προκαλούνται και από την ξηροδερμία, μια άλλη συνέπεια της διαβητικής νευροπάθειας. Αυτή προκαλεί αρχικά την εμφάνιση ραγάδων στα πέλματα, ιδιαίτερα στις πτέρνες, που αν δεν αντιμετωπιστούν μπορεί να εξελιχθούν σε έλκη. Βαρύτερη επιπλοκή της νευροπάθειας είναι η εμφάνιση νευρο-οστεο-αρθροπάθειας (αρθροπάθειας Charcot), η οποία προκαλεί, αν δεν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί εγκαίρως, πλήρη παραμόρφωση του ποδιού και αδυναμία βάδισης.
* Η περιφερειακή αρτηριοπάθεια
Η δεύτερη, μετά τη νευροπάθεια, σοβαρότερη αιτία για την πρόκληση βλαβών στα πόδια είναι η περιφερική αρτηριοπάθεια, η οποία κάνει το δέρμα των ποδιών λεπτό και ευπαθές σε τραυματισμούς. Σύμφωνα με τον κ. Κατσιλάμπρο, «η παροχή αίματος μπορεί να είναι οριακή και, όταν οι ανάγκες για μεγαλύτερη αιμάτωση και οξυγόνωση αυξηθούν (π.χ., από μια λοίμωξη), τότε οι αμυντικοί και επουλωτικοί μηχανισμοί του οργανισμού ανεπαρκούν, με αποτέλεσμα την εμφάνιση απειλητικών λοιμώξεων. Οταν μάλιστα συνυπάρχει και βλάβη των νεύρων από τον διαβήτη, το βλαπτικό αποτέλεσμα των τραυματισμών είναι πολλαπλάσιο. Στην κλινική εξέταση δεν είναι σπάνια η διαπίστωση γάγγραινας στα δάχτυλα των ποδιών σε άτομα με διαβήτη η οποία δεν είχε γίνει αντιληπτή από τους πάσχοντες».
* Τα οργανωμένα κέντρα
Η φροντίδα των ατόμων με διαβήτη που έχουν προβλήματα στα πόδια πρέπει να παρέχεται από οργανωμένα κέντρα που διαθέτουν προσωπικό με εμπειρία καθώς συχνά παρίσταται η ανάγκη συνεργασίας γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων (διαβητολόγος, αγγειοχειρουργός, ορθοπαιδικός, ειδικοί με γνώση και εμπειρία στην κατασκευή ειδικών ορθωτικών υποδημάτων και πάτων). Στα οργανωμένα αυτά κέντρα γίνεται συστηματική εργασία και πραγματικά σώζονται τα πόδια των ατόμων με διαβήτη. Οσο για το κόστος λειτουργίας τέτοιων κέντρων, ο κ. Ν. Τεντολούρης, συνεργάτης του κ. Κατσιλάμπρου, εκτιμά ότι είναι προς το συμφέρον της πολιτείας να καλύπτει τα έξοδά τους παρά να έχει να αντιμετωπίσει τις κοινωνικοοικονομικές συνέπειες των ακρωτηριασμών. Οπως χαρακτηριστικά μας είπε: «Μια μελέτη στη Βρετανία έδειξε ότι μόνο το κόστος της χειρουργικής επέμβασης για έναν ακρωτηριασμό, χωρίς να περιλαμβάνονται οι δαπάνες για αποκατάσταση ή η απώλεια εργατοωρών, αντιστοιχεί στο κόστος αγοράς περίπου 100 ζευγαριών ειδικών υποδημάτων για την πρόληψη της εμφάνισης ελκών στα πόδια...».
Πρακτικές συμβουλές
Δεν κινδυνεύουν όλα τα άτομα με διαβήτη να εμφανίσουν βλάβες στα πόδια. Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ελκών διατρέχουν τα άτομα στα οποία συνυπάρχει βλάβη των νεύρων ή/και των αρτηριών. Και σε αυτά τα άτομα όμως μπορούν να προληφθούν οι σοβαρές βλάβες, φτάνει να τηρηθούν ορισμένοι απλοί κανόνες. Αν ανήκετε στην κατηγορία των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης βλαβών στα πόδια, θα έπρεπε:
* Να κοιτάζετε τα πόδια σας και τις μεσοδακτύλιες πτυχές καθημερινά. Η επισκόπηση των πελμάτων μπορεί να γίνει με τη χρήση ενός καθρέφτη ή από ένα άλλο άτομο.
* Να μην περπατάτε ποτέ χωρίς παπούτσια ή παντόφλες μέσα ή έξω από το σπίτι.
* Να μη φοράτε παπούτσια χωρίς κάλτσες, ακόμη και για σύντομα χρονικά διαστήματα.
* Οταν αγοράζετε καινούργια παπούτσια να προσέχετε αυτά να έχουν το σωστό νούμερο.
* Να μη φοράτε τα καινούργια παπούτσια περισσότερο από μία ώρα την ημέρα και πάντα, μετά την αφαίρεση των παπουτσιών, να κοιτάζετε τα πόδια σας για την ύπαρξη τραυματισμών.
* Να αλλάζετε τα παπούτσια σας μία φορά την ημέρα (καλύτερα το μεσημέρι).
* Να κοιτάζετε και να ψηλαφείτε το εσωτερικό των παπουτσιών για ύπαρξη ξένων σωμάτων ή χαλασμένων ραφών προτού τα φορέσετε.
* Να πλένετε τα πόδια σας τουλάχιστον μία φορά την ημέρα και να σκουπίζετε προσεκτικά τα διαστήματα ανάμεσα στα δάχτυλα.
* Να μη βάζετε τα πόδια σας κοντά ή πάνω σε θερμαντικά σώματα.
* Πριν από το μπάνιο να ελέγχετε τη θερμοκρασία του νερού με τον αγκώνα. Αυτή πρέπει να είναι μικρότερη από 37 βαθμούς Κελσίου.
* Να μη χρησιμοποιείτε ξυραφάκια, κρέμες ή επιθέματα για την αφαίρεση των υπερκερατώσεων. Αυτές πρέπει να αφαιρούνται από ειδικευμένο προσωπικό.
* Να κόβετε τα νύχια σας με τέτοιον τρόπο ώστε η επιφάνεια προς την κορυφή των δαχτύλων να είναι ευθεία (να αποφεύγετε, δηλαδή, το στρογγύλεμα των νυχιών στα πλάγια).
* Οταν υπάρχει ξηροδερμία να εφαρμόζετε στο πέλμα και στη ραχιαία επιφάνεια, όχι όμως και ανάμεσα στα δάχτυλα, ειδικές ενυδατικές κρέμες μετά το μπάνιο.
* Να ζητάτε αμέσως ιατρική βοήθεια όταν διαπιστώσετε κάποια, έστω μικρή, βλάβη στα πόδια σας.
Το Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού
Στο Διαβητολογικό Κέντρο του Λαϊκού Νοσοκομείου λειτουργεί από ετών ειδικό Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού με την ευθύνη διαβητολόγων (καθηγητής Ν. Κατσιλάμπρος, λέκτωρ Ιατρικής Σχολής, Ν. Τεντολούρης, Π. Τσαπόγας, Ε. Διακουμοπούλου και λέκτωρ Κ. Μακρυλάκης). Το Ιατρείο συνεπικουρείται από την Ορθοπαιδική Κλινική του νοσοκομείου (Ε. Ντούνης, διευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής), τους λοιμωξιολόγους (Γ. Πετρίκος, αναπληρωτής καθηγητής, Γ. Δαΐκος, επίκουρος καθηγητής, και Α. Τόσκας, επιμελητής Α' ΕΣΥ), τις χειρουργικές κλινικές του νοσοκομείου (διευθυντές: καθηγητής Η. Μπαστούνης και καθηγητής Α. Κωστάκης), τον αναπληρωτή καθηγητή Χ. Λιάπη και τη νοσηλεύτρια με ειδίκευση στο διαβητικό πόδι Γ. Μάρκου.